广东省异地就医联网结算平台情况
2014-04-10 12:09:46 来源: 南方网   暂无网友评论
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  2009年至2012年,省社保局按照“四个不变”原则(统筹地区不变、各地医保政策不变、各地业务经办流程不变、本地核算系统不变),先易后难,建设了省内异地就医联网结算管理系统平台(以下简称省异地就医平台),积极推动各市联网,优先解决来广州市就医的异地参保人实时结算问题。并逐步扩大结算平台与全省各地市医疗保险系统、广州市医疗机构的联网范围。同时研究建设全省统一的“三个目录”编码库。

全省异地就医业务管理流程

  省社保局在总结2010年佛山市接入省异地就医平台并实现异地就医费用即时结算的成功经验后,于2011年5月下发《关于做好省内异地就医联网结算有关工作的通知》(粤社保函[2011]158号),规范全省异地就医业务经办流程;2011年9月,举办异地就医联网结算系统扩大联网试点培训班,对全省各地市接入省异地就医平台联网、实现异地就医费用即时结算服务工作提出具体要求和工作安排。

  2011年10月,省社保局与广东医疗保险研究会合作,开始建设全省统一的基本医疗保险“三个目录”编码库,并采用国家人社部药品目录编码于2012年9月完成建库工作。编码库首先在异地就医平台使用,逐步推行到全省统一使用。

  省异地就医平台于2010年3月上线试运行,2010年6月正式进行结算,截至2013年9月底,共有13个市与省平台联网,12个市启动联网结算,完成结算业务共6.8万人次,结算金额超过17亿元,省异地就医平台的联网结算功能得到了参保群众、各级社保局和医院的充分肯定和积极参加。

  2012年7月,省人社厅印发了《关于印发广东省基本医疗保险异地就医即时结算工作方案的通知》(粤人社发〔2012〕154号,以下简称《工作方案》),按照《工作方案》的要求,全省各地市加快了工作的进度。省社保局在已有工作基础上度,制定了全省异地就医即时结算经办规程、对原有的异地就医结算信息管理系统进行升级改造,编制完成全省统一的'三个目录'编码库“后,举办了由各市业务骨干参加的”三个目录“编码应用和系统接口改造培训班,并到各地市实地调研指导系统建设工作。大部分地市严格按照《工作方案》的要求完成本地医保系统的升级改造工作,同时积极协调指导辖区内定点医疗机构开展异地就医联网接口改造和目录编码切换等工作。2013年5月,省社保局又召开全省现场会,积极推动全省医保和定点医疗机构”三个目录“编码统一工作,夯实全省异地就医联网结算平台建设基础,2013年6月开始,省社保局开始组织协调各市和各市相关医疗机构启动全省医保结算平台联调测试工作,并于2013年10月10成功进行异地就医新旧平台切换,新平台实现了省内异地就医多向联网结算,新平台切换后运行平稳。已完成编码切换及系统接口改造但尚未接入省平台的地市,正在抓紧进行联调测试,测试通过后将陆逐接入省平台,至年底前,我省除4个因特殊原因未完成编码切换及系统改造的地市外,17个市将有望实现全省范围内异地就医多向联网结算。

    异地就医业务管理流程

  参保人向参保地社保经办机构申请办理异地就医手续。参保地社保(医保)经办机构审核通过后,为参保人发放异地就医凭证,并在医保信息系统登记异地就医人员基本信息,包括:异地就医地、异地就医医疗机构名称、异地就医原因(退休异地居住提供异地居住相关资料,身份证或子女身份证)、异地工作(提供工作调动介绍信)、异地转诊(医院转诊病历)、异地就医起始时间等。审核批准权限由各市社保经办机构确定。

  参保人持本人有效身份证明、社会保障卡和异地就医凭证到异地定点医疗机构就医,医疗机构办理程序:先在省异地就医系统中查验参保人在参保地医保信息系统登记的相关信息,信息无误者予以在省异地就医系统中办理入院(就诊)登记。参保人出院(就诊)时医疗机构将就医费用信息通过省异地就医系统平台发送到参保地医保信息系统实时审核,审核结果通过省异地就医系统平台即时返回医疗机构,医疗机构据此与参保人即时结算、与社保经办机构按照约定周期结算。

  异地参保人的就医流程与本地参保人基本相同,唯一的区别就是要先办理异地就医申请手续,以便系统快速检索并进行身份确认。在就医时基本能做到本地参保人、异地参保人就医登记无明显差异。

  定点医疗机构将异地就医的医疗费用信息通过就医地医保信息系统发送至省异地就医联网结算平台,由省异地就医联网结算平台转送参保地经办机构审核;参保地将审核确认后的信息返回省异地就医联网结算平台,由省异地就医联网结算平台通过就医地医疗保险信息系统转送医疗机构。医疗费用经参保地经办机构审核确定后,应当由参保人承担的,由参保人直接支付给医疗机构;应当由医疗保险基金支付的,由参保地经办机构根据与就医地经办机构约定的结算办法,核算结算金额,在参保人出院次月,通过就医地经办机构支付给医疗机构。

  目前广东省异地就医联网结算平台主要定位于解决参保人省内异地就医联网结算问题,而且仅仅作为数据交换平台为各地市之间数据传输服务,资金结算等具体内容仍由各地市之间自行协商并签订合作协议。我省要求就医地经办机构将异地就医纳入本地协议管理和日常监管、年终考核范围。异地就医定点医疗机构的违规行为,由就医地经办机构按照有关规定做出处理。异地就医参保人的违规行为由参保地经办机构负责处理。(编辑 张颖)

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